“서류 다 냈는데 보험금이 거절됐어요.”
“설명은 들었는데 솔직히 무슨 말인지 모르겠어요.”
보험금 분쟁 상담에서 가장 많이 나오는 말입니다.
보험사는 거의 비슷한 ‘공식적인 거절 사유’를 반복해서 사용합니다.
그리고 이 사유를 미리 알면, 대응 방향이 완전히 달라집니다.
보험금 거절, 갑자기 생기는 일이 아닙니다
보험금 거절은 보통 다음 단계를 거쳐 나옵니다.
- 사고 접수
- 통화 조사
- 서류 조사
- 방문 조사
- 약관 적용 → 지급 불가 판단
아래는 보험사가 실제로 가장 많이 사용하는
보험금 거절 사유 TOP 7입니다.
① 약관상 면책 사항에 해당
가장 흔하고, 가장 강력한 거절 사유입니다.
- 고의 사고
- 중과실
- 면책 조항에 명시된 행위
문제는 대부분의 가입자가
이 면책 조항을 정확히 모르고 있다는 점입니다.
👉 하지만 면책이라고 해서
무조건 보험금이 안 나오는 것은 아닙니다.
해석의 여지가 있는 경우가 많습니다.
② 통상적인 일상생활이 아님
특히 일상생활배상책임보험에서 자주 쓰입니다.
보험사는 이런 식으로 말합니다.
“해당 행위는 통상적인 일상생활로 보기 어렵습니다.”
하지만 ‘통상성’은 명확한 기준이 없고,
사례·판례·상황 설명에 따라 달라질 수 있는 영역입니다.
③ 사고와 손해 사이의 인과관계 불명확
“사고 때문에 다쳤다는 게 명확하지 않다”는 이유입니다.
- 기존 질환이 있었던 경우
- 시간이 지난 후 증상이 나타난 경우
- 의무기록이 애매한 경우
이 사유는 의사 소견서·사고 경위 정리로
뒤집히는 경우가 적지 않습니다.
④ 진술 불일치
보험사는 다음을 모두 비교합니다.
- 최초 통화 내용
- 조사 단계 녹취
- 사고 경위서
- 병원 기록
이 중 하나라도 다르면
‘신뢰성 부족’을 이유로 보험금을 줄이거나 거절합니다.
그래서 조사 단계의 말 한마디가 중요합니다.
⑤ 고지의무 위반
가입 당시의 문제로 거절되는 경우입니다.
- 기존 질병 미고지
- 치료 이력 누락
- 직업·운전 여부 등 사실과 다른 정보
다만 모든 고지 누락이 거절 사유가 되는 것은 아닙니다.
사고와의 관련성이 핵심 쟁점입니다.
⑥ 증빙 자료 부족
보험사는 이렇게 말합니다.
“객관적인 증빙이 부족합니다.”
대표적인 경우는 다음과 같습니다.
- 사진 부족
- CCTV 미확보
- 사고 경위 불명확
이 경우는 추가 자료 제출로
상황이 바뀌는 경우가 많습니다.
⑦ 약관 해석 차이
보험사는 약관을 보험사 기준으로 해석합니다.
하지만 분쟁조정이나 판례에서는 다른 해석이 나오는 경우도 많습니다.
즉,
‘약관 때문에 안 된다’ = 끝은 아닙니다.
보험금 거절, 여기서 포기하면 진짜 손해입니다
보험금 거절은 최종 판결이 아닙니다.
- 이의제기
- 추가 자료 제출
- 분쟁조정
- 전문가 개입
이 단계에 따라 결과가 달라집니다.
이럴 땐 전문가 도움을 고려하세요
- 거절 사유가 모호한 경우
- 약관 해석이 애매한 경우
- 보험금 규모가 큰 경우
- 조사 단계에서 이미 불리한 발언을 한 경우
이럴 때는 손해사정사 개입 여부가
보험금 액수를 바꾸는 핵심 변수가 됩니다.
(사안에 따라 손해사정 비용을 보험사가 부담하는 구조도 존재합니다.)
한 줄 정리
보험금이 거절되는 이유는 정해져 있지만,
그 결과까지 정해져 있는 것은 아닙니다.